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关于慢性特殊门诊递交资料的通知
根据上级文件精神，城乡居民特殊门诊定于6月25日-7月25日由户口所在地的乡镇专审员收取审批所需资料，请提供以下资料：
1、有住院史：近三年（2017、2018、2019）内在二级以上（含二级）医院住院治疗的资料原件或复印件。
2、无住院史：二级以上（含二级）医院门诊病历及诊断证明书原件。
3、二级以上（含二级）医院相关疾病的特殊检查、检验报告单原件。
4、本人身份证及参保证。
5、本人小二寸近照。
备注：第1、2项选取其中一项递交，
其它相关资料缺一不可。
特此通知！
常宁市城乡居民医保特殊病种门诊递交资料明细序
号病 种申报递交资料1、恶性肿瘤
（放疗、化疗、支持治疗）
1、无住院史的提供三级医院的诊断证明书或相关的病理检查报告单；
2、有住院史的提供三级医院的住院相关资料。2慢性肾功能衰竭
（门诊透析治疗）1、有慢性肾脏病病史资料；
2、有需要长期透析指征。3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞等移植后的抗排异治疗
1、有明确的病史资料；
2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；
3、有需要长期坚持服药的医嘱。
4、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）
1、需提供二级以上的门诊或近三年住院相关资料；
2、需提供并发症的相关检查或检验报告单。
5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一、长期注射胰岛素）
1、需提供二级以上的门诊或近三年住院相关资料；
2、需提供并发症的相关检查或检验报告单。
6、冠心病
1、有住院史的提供相关住院资料；
2、无住院史的: ①、提供二级以上医院的门诊诊断资料； ②、提供本年度的心电图检查报告单。
7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗1、有住院史的提供相关住院资料；
2、无住院史的: ①、提供二级以上医院的门诊诊断资料；②、提供本年度的颅脑CT或CMI的检查报告。
8、血友病有明确的血友病三级医院门诊或住院病历资料。
9、精神分裂症
1、有住院史的提供相关住院资料；
2、无住院史的提供经两名精神医学专科医师确诊的门诊诊断资料。
10、肺结核
1、有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料；
2、有肺结核的明确诊断（有X线片或CT检查报告）。
11、系统性红斑狼疮 （有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）提供三级以上的门诊或住院相关资料。
12慢性再生障碍性贫血
1、提供三级以上的门诊或住院相关资料；
2、无住院史的需提供本年度血象检查提示全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。
13、肝硬化（失代偿期）
1、提供三级以上的门诊或住院相关资料；
2、提供肝脾B超或CT检查报告单。
14、苯丙酮尿症 （PKU限0-14岁）有明确的苯丙酮尿症病史资料。
15、帕金森氏病提供三级以上的门诊或住院相关资料。
16、肺心病 （出现右心衰者）
1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史；
2、提供本年度的X线或心电图检查报告单。
17、风湿性心脏病 （心功能Ⅲ级）
1、有明确的风湿性心脏病病史；
2、提供本年度心电图的检查报告单。
18、哮喘或喘息性支气管炎
1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料；
2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上，或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
19、类风湿关节炎
1、有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料；
2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。
20、慢性活动性肝炎
1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料；
2、在非住院时，有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告，提示至少有一项异常：①ALT＞正常2倍；②Bil(umol/L) ＞34.2；③A/G＜1.2）。
21、原发性血小板减少性紫癜
1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；
2、近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板＜50×109/L。
22、多发性硬化症1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果）；
2、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据；
3、或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液IgG异常。
23、重症肌无力
1、明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明；
2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断；
3、符合下列其中一项：
①典型临床症状；
②抗胆碱酯酶药物试验阳性；
③血清抗AchR抗体阳性；
4、有需要长期坚持服药的医嘱。
24、肝豆状核变性
1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；
2、有以下临床表现之一： ①突出的椎体外系症状； ②智能障碍或精神异常；
3、近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。
25、多发性骨髓瘤
1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害，X线检查或99MTc-MDP骨显像结果）；
2、骨髓象检查提示骨髓中浆细胞＞15%，且有形态异常；
3、有溶骨病变或广泛的骨质疏松；
4、或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白＞1g/24h。
26、系统性硬化病
1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准；
2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：
（1）消化道并发症须同时具有二项：
①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
②X线食道、胃肠道蠕动消失。
（2）心血管并发症须同时具有二项：
①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；
②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。
（3）呼吸道并发症须同时具有三项：
①进行性呼吸困难住院病史资料；
②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；
③肺功能测定异常。
（4）肾脏并发症须同时具有三项：
①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
②近三月内血清肌酐SCR＞177μmol/L检验单；
③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
27、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；
2、近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
28、阿尔兹海默症 （老年痴呆）
1、有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；
2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：
（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；
（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；
（3）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；
（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；
（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；
（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；
（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。
3、严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
4、病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
6、三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。
7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。
29、泛发型银屑病
1、有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料；
2、有反复发作的局部或者全身症状，有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现；
3、近三个月内病理检查符合银屑病改变。
30、慢性丙型肝炎
1、有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料；
2、HCV RNA阳性（高于检测上限）和（或）转氨酶升高；
3、抗病毒治疗药物有效；
4、有慢性丙型肝炎治疗方案。
31、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）
1、有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料；
2、符合下列情形之一：
①患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或Ⅱ级以上;
②患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）;
③GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。
32、肺动脉高压
1、有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；
2、临床诊断为WHO功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压（WHO第1组）；
3、右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。
4、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
33、地中海贫血
1、有明确的贫血病史资料；
2、β地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高，大多>0.40；颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
3、α地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。
34、慢性阻塞性肺疾病
1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2、肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤50%预计值；
3、X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
35、恶性肿瘤晚期病质（家庭病床）
1、有明确的恶性肿瘤病史；
2、体查有极度消瘦衰弱，体脂消失，骨骼肌和内脏萎缩，体重进行性下降，皮肤萎缩变薄，压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡，下肢和阴囊水肿；
3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸过重、电解质紊乱。
36、植物人（家庭病床）
1、有明确的植物人住院病史资料；
2、认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动。
37、晚期血吸虫病
1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史；
2、临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现；
3、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴，或肠活检发现血吸虫虫卵。
38、尘肺病
1、有明确的粉尘接触史；
2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现；
3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变；
4、排除其他肺部类似疾病。
39、普瑞德威利综合征（小胖威利症）
1、有明确的普瑞德威利综合症（小胖威利症）病史；
2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等典型临床表现；
3、有分子遗传学确诊报告。
40、甲亢
1、提供二级以上门诊或住院相关资料；
2、提供T3、T4、TSH的实验室检查报告单。
41、艾滋病提供门诊诊断书或住院相关资料。
42、肾病综合征
1、提供二级以上医院的门诊或住院相关资料；
2、提供肾功能相关实验室检验报告单。
43、垂体瘤
1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料；
2、有多种激素分泌异常的临床表现；
3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；
4、头部CT或MRI检查显示有颅内病变。
44、克隆病
1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；
2、有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
45、癫痫
1、有二级以上医疗机构癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；
2、有本年度内脑电图检查出现癫痫波。
46、慢性心力衰竭
1、有明确的器质性心脏病病史资料；
2、影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。
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